Заподозрить наличие синдрома Пиквика довольно легко. Это больной с выраженным ожирением, синюшными губами, одышкой при физической нагрузке, утомляемостью и сонливостью в течение дня, нарушающим прерывистый сон, который обычно сопровождается громким храпом.
При отсутствии адекватного лечения спазм легочных сосудов, сопровождающий хроническую нехватку кислорода и связанную с этим постоянную перегрузку сердечной мышцы, рано или поздно приводит к сердечной недостаточности, которая проявляется прежде всего отеками ног.
При обследовании анализ крови часто выявляет увеличение количества эритроцитов – постоянный недостаток кислорода организм пытается компенсировать большим количеством эритроцитов, доставляющих его к органам. Анализы газов крови указывают на признаки дыхательной недостаточности – недостаток кислорода и избыток углекислого газа. Кардиореспираторный мониторинг выявляет у большинства пациентов тяжелое обструктивное апноэ во сне.
Регистрируются множественные длительные эпизоды обструктивного апноэ. Исчезновение дыхательного потока происходит на фоне продолжающегося дыхательного усилия и сопровождается значительным снижением насыщения крови кислородом. При возобновлении дыхания возникает храп. В это время содержание кислорода хотя и увеличивается, но все равно остается очень низким.
Кардиореспираторный мониторинг во время сна у больного с синдромом ожирения-гиповентиляции (фрагмент записи).
Даже при отсутствии эпизодов апноэ у больного наблюдается стойкая нехватка кислорода в крови. Наличие регулярного храпа подтверждает, что больной в это время спал.
Лечение гиповентиляции при ожирении: БиПАП терапия
Достаточно эффективных лекарственных стимуляторов дыхания для лечения синдрома ожирения-гиповентиляции не существует. Раньше по этому поводу применяли гормональный препарат медроксипрогестерон, однако применение этого серьезного лекарства ограничивает риск серьезных, иногда даже опасных для жизни побочных эффектов. Другой препарат, ацетазоламид, является мочегонным препаратом с уникальным механизмом действия. Это изменчивое кислотное состояние крови и благодаря этому надежному устройству стимулируется эффект дыхания. К сожалению, его терапевтическая эффективность при синдроме ожирения-гиповентиляции невысока.
Хотя на момент обращения к врачу у больных с синдромом ожирения-гиповентиляции нередко наблюдается выраженная кислородная недостаточность, назначение им оксигенотерапии в составе основного лечения ошибочно, хотя на практике это, к сожалению, случается довольно часто. Дело в том, что в норме жизнедеятельность регулируется в зависимости от содержания углекислого газа в крови. Напротив, у больных с хроническим избытком углекислого газа в центральном отделе мозга он перестает реагировать, и контроль дыхания становится ориентированным на постоянное дыхание крови. В результате дыхание, обогащенное кислородом воздуха, хотя и приводит на первых порах к увеличению его содержания в такой крови, но в отдаленном периоде это приводит к снижению легочной вентиляции и подавлению плотности дыхания для развития комы.
Снижение веса является стратегическим вариантом для любого пациента с синдромом ожирения и гиповентиляции. Радикальное снижение массы тела у таких больных позволяет нормализовать легочную вентиляцию и устранить синдром обструктивного апноэ во сне, что приводит к сохранению или даже полной нормализации газообмена как во время бодрствования, так и во время сна. Однако следует понимать, что любые, даже самые радикальные действия, направленные на коррекцию ожирения, не дают немедленных результатов. Кроме того, самостоятельное снижение веса для таких больных во многих случаях оказывается невозможной операцией; Хирургические вмешательства, применяемые для лечения ожирения, остаются затрудненными у таких пациентов из-за высокого риска лечения, в том числе опасного для жизни. Это не исключает хирургическое вмешательство из арсенала средств и последствий при оказании помощи больным с синдромом ожирения-гиповентиляции, но предъявляет повышенные требования к правильному подбору кандидатов, тщательности предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения за такими пациентами.
Таким образом, такой пациент обычно становится труднопреодолимой проблемой для отечественных врачей: достаточно эффективной и безопасной медикаментозной терапии у больных с гиповентиляцией при ожирении не установлено, потеря веса может привести к последствиям только в американской политике, а необдуманное назначение может вызвать еще большие последствия. угнетение дыхания. Однако мы по-прежнему можем эффективно лечить таких пациентов.
Сегодня первой линией лечения пациентов с синдромом ожирения и гиповентиляции является масочная вентиляция. Термин «ассистированный» предполагает, что работа лечебного устройства синхронизируется с самостоятельным дыханием пациента, помогая ему создать достаточную мощность.
Это позволяет снизить нагрузку на наружные мышцы, улучшить механику дыхания и восстановить чувствительность верхнего центра к углекислому газу, одновременно обеспечивая проходимость верхних верхних путей во время сна, т.е. избавляя больного от синдрома обструктивного апноэ во сне. Благодаря созданию резерва это во многих случаях дает возможность использовать вспомогательную перемежающуюся вентиляцию легких - только во время ночного сна, когда передние нарушения наиболее выражены, тогда как в период бодрствования больной способен самостоятельно поддерживать адекватный уровень дыхания и газообмена. обмен.
Наиболее широкое распространение получили портативные устройства для дополнительной вентиляции, поддерживающие общение при двух уровнях положительного давления – так называемая ВиПАП-терапия. В этом случае давление выдоха устанавливается на уровне, разрешается применять обструктивные меры и сохранять открытыми верхние дыхательные пути, что фактически соответствует среднему давлению при СиПАП-терапии. Затем давление постепенно привело к принятию мер по нормализации вентиляции воздуха, достижению нормального насыщения крови кислородом и удалению избытка углекислого газа.
БиПАП-терапия – это вспомогательная вентиляция легких с двумя уровнями положительного давления. Высокое давление на вдохе помогает пациенту полностью заполнить легкие воздухом. Пониженное давление воздуха на выдохе, как и при терапии СиПАП, сохраняет верхние дыхательные пути открытыми, устраняя обструктивное апноэ во сне.
Масочная вентиляция легких у пациента с синдромом ожирения-гиповентиляции - ВиПАП-терапия.
Аппарат БиПАП похож на СиПАП, но создает не один, а два разных уровня положительного давления воздуха: более высокий при вдохе и более низкий при выдохе. Это портативный компрессор, работа которого контролируется мини-компьютером. Специальные датчики контролируют дыхательный цикл пациента, позволяя устройству вовремя переключаться с вдоха на выдох, синхронно с собственными дыхательными усилиями человека. Пациент надевает на лицо плотно прилегающую маску из мягкого пластика – в отличие от назальных масок для CиПАП-терапии, в этом случае часто необходима маска, закрывающая и рот, и нос. Маска крепится к лицу с помощью эластичных ремней и напоминает маску для плавания, но оставляет открытыми глаза пациента. Маска подключается к лечебному устройству с помощью гибкого воздушного шланга. Современные аппараты для БиПАП-терапии адаптированы для использования в домашних условиях – они компактны, легки и создают минимальный уровень шума при работе, что не нарушает сон пациента и его близких.
Но в тех редких случаях, когда целевой уровень содержания кислорода в крови не может быть достигнут при терапии БиПАП, то на следующем этапе к лечению можно добавить кислород.
Наш опыт показывает, что оперативно и по показаниям БиПАП-терапия больных с хронической дыхательной недостаточностью, развившейся вследствие тяжелого ожирения, позволяет эффективно реабилитироваться и вернуться к активной жизни.
Гиповентиляция при ожирении - синдром Пиквика
Ожирение является серьезной проблемой, затрагивающей все экономически развитые страны. Помимо прочего, лишний вес может стать причиной дыхательной недостаточности – так называемого синдрома ожирения-гиповентиляции, иногда еще называемого синдромом Пиквика. Гиповентиляция – недостаточное наполнение легких воздухом. Массивные отложения жировой ткани сдавливают грудную клетку со всех сторон, дыхательный объем становится неадекватным существующим потребностям, что приводит к накоплению углекислого газа в крови и недостатку кислорода. Кроме того, для больных с синдромом ожирения-гиповентиляции характерны тяжелые ночные нарушения дыхания, причем в подавляющем большинстве случаев это синдром обструктивного апноэ во сне.
Механизмы хронической дыхательной недостаточности при ожирении основаны на нарушении механики дыхания: жировые отложения, подобно панцирю черепахи, сковывают грудную клетку со всех сторон, не давая ей адекватно расширяться при вдохе. Поначалу это можно частично компенсировать усилением работы дыхательных мышц и увеличением частоты дыхания, но через некоторое время развивается переутомление дыхательной мускулатуры, и она оказывается не в состоянии выдерживать нагрузку окружающего ее жира. Конечную точку в формировании заболевания ставит возникшее в результате нарушение работы дыхательного центра – постепенно привыкая к постоянному недостатку кислорода и избытку углекислого газа, в какой-то момент он перестает адекватно на это реагировать и контролировать дыхание. процессы в мозгу ослабевают.
При выраженном дефиците кислорода в сочетании с избытком углекислого газа страдают сердце, мозг и другие жизненно важные органы. Постоянная нехватка кислорода приводит к спазму легочных сосудов и перегрузке правых «легочных» камер сердца — правого предсердия и правого желудочка, их расширению и последующей дисфункции. Это так называемое «легочное сердце». Запас прочности правого желудочка относительно невелик. В результате типичным проявлением синдрома Пиквика является сердечная недостаточность, которая выглядит как отек ног.
Важной особенностью синдрома ожирения-гиповентиляции является значительное ухудшение респираторных нарушений во время сна. Это связано с закупоркой верхних дыхательных путей в результате обструктивного апноэ, усилением давления на легкие со стороны жировых отложений в области живота в положении лежа и еще большим снижением тонуса дыхательных мышц, характерного для сна. состояние.
Несмотря на весьма распространенное сочетание легочной гиповентиляции и обструктивного апноэ во сне у пациентов с избыточной массой тела, не следует автоматически приравнивать эти заболевания. Если обратиться к описанию пухлого, храпящего и сонного слуги Джо из романа Чарльза Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба», послужившего литературным прототипом синдрома Пиквика, то становится ясно, что он, скорее всего, страдал тяжелым апноэ во сне, а не хроническая дыхательная недостаточность. И есть много примеров, когда даже крайне тяжелые формы обструктивного апноэ не обязательно приводят к последующим проблемам с дыханием во время бодрствования